„ეს ახალი ეპოქის დასაწყისია“ - ქართველი ნევროლოგი ამერიკიდან დიუშენის მედიკამენტებზე

ანა ამერიკის ერთ-ერთი უმსხვილესი სამედიცინო ქსელის, Kaiser Permanente-ს სანტა კლარას სამედიცინო ცენტრში დიუშენის დისტროფიის მქონე ბავშვებთან მუშაობს.

„სახელმწიფოსა და ჯანდაცვის სისტემის პასუხისმგებლობაა არა მხოლოდ პრეპარატის შემოტანა, არამედ პაციენტის ფრთხილად შერჩევის, მონიტორინგის, დაფინანსებისა და გრძელვადიანი მეთვალყურეობის სისტემის შექმნა“, - პასუხობს ის ჩვენს გაგზავნილ კითხვებს და დეტალურად აღწერს თანამედროვე მკურნალობის მეთოდებს.

17 დღეა, დიუშენის კუნთოვანი დისტროფიის მქონე ბავშვების მშობლები ღამეებს კანცელარიასთან ათენებენ და ხელისუფლებას თანამედროვე მედიკამენტების შემოტანას სთხოვენ. უშედეგოდ.

ჯანდაცვის მინისტრი მხოლოდ რისკებსა და საფრთხეებზე ლაპარაკობს და არ ახსენებს იმ სარგებელს, რის საფუძველზეც ამ პრეპარატებს გასულ წლებში აშშ-ის სურსათისა და წამლის სააგენტომ (FDA) და ევროპის წამლის სააგენტომ (EMA) ავტორიზაცია მიანიჭეს. დღეს ამ მედიკამენტებს პაციენტების მდგომარეობის მკაცრი კონტროლითა და შეზღუდვებით, იყენებს აშშ-ც და ევროპის არაერთი ქვეყანა.

რადიო თავისუფლება: დიუშენის კუნთოვანი დისტროფიის მართვაში ბოლო წლებში წინსვლაა. გამოჩნდა ახალი პრეპარატები, გენური თერაპია, პირადად თუ მკურნალობთ დიუშენის მქონე ბავშვებს ამ თანამედროვე თერაპიებითა და მედიკამენტებით? როგორია თქვენი კლინიკური გამოცდილება - რეალურად ხედავთ თუ არა ფუნქციურ გაუმჯობესებას, მაგალითად, მოძრაობის, კუნთის მასის, ძალის ცხოვრების ხარისხთან დაკავშირებით?

ანა მელიქიშვილი: ჩემს პრაქტიკაში დიუშენის მქონე ბავშვების მართვა მოიცავს სტეროიდებს, გულისა და ფილტვის რეგულარულ მონიტორინგს, რეაბილიტაციას, გენურ ან ეგზონის გამოტოვების თერაპიებს, სპეციალიზებულ ნეირომუსკულურ მრავალპროფილურ კლინიკაში.

თანამედროვე თერაპიების ეფექტი ინდივიდუალურია: ზოგიერთ ბავშვში მიზანი არის ფუნქციის შენარჩუნება და პროგრესის შენელება, ზოგში კი შეიძლება მცირე ფუნქციური გაუმჯობესებაც გამოჩნდეს. თუმცა აღსანიშნავია, რომ ამ თერაპიების მთავარი მიზანი ხშირად არის არა სასწაულებრივი გაუმჯობესება, არამედ დროის მოგება - სიარულის, დამოუკიდებლობის, გულისა და სუნთქვის ფუნქციის რაც შეიძლება ხანგრძლივად შენარჩუნება.

რადიო თავისუფლება: წელიწადზე მეტია, საქართველოში მცხოვრები დიუშენით დაავადებული ბავშვების მშობლები ხელისუფლებას რამდენიმე თანამედროვე პრეპარატის შემოტანას სთხოვენ. მშობლები ითხოვენ FDA-ისა და EMA-ს მიერ ავტორიზებული ოთხი ტიპის მედიკამენტის/გენური თერაპიის შემოტანას. მათ შორისაა, Elevidys-გენური თერაპია, რომელსაც სწორედ აშშ-ში იყენებენ კუნთოვანი დისტროფიის სამართავად. როგორც ვიცი, გაქვთ, ამ თერაპიით მკურნალობის გამოცდილება. როგორი შედეგები გაქვთ პაციენტებთან?

ანა მელიქიშვილი: დიუშენის კუნთოვანი დისტროფიის მკურნალობაში ბოლო წლებში ნამდვილად მნიშვნელოვანი წინსვლაა. ადრე მკურნალობაში ჩართული იყო მხოლოდ სტეროიდები, რეაბილიტაცია, გულისა და სუნთქვის მონიტორინგი. ახლა კი გვაქვს უფრო მიზნობრივი თერაპიები: გენური თერაპია, exon-skipping პრეპარატები, ვამოროლონი.

სწორად აღნიშნეთ, Elevidys-ი არის გენური თერაპია და ის მოქმედებს დაავადების ბიოლოგიურ მიზეზობრივ დონეზე - დისტროფინის მსგავსი ცილის წარმოქმნით. ეს მნიშვნელოვანია, რადგან დაავადება პროგრესირებადია და დაკარგული ფუნქცია ხშირად აღარ აღდგება.

კვლევებმა აჩვენა, რომ თერაპია ზრდის მიკროდისტროფინის გამომუშავებას ორგანიზმში, თუმცა შედეგი ყველა პაციენტში ერთნაირი არ არის. ზოგიერთ ბავშვში ჩანს მდგომარეობის სტაბილიზაცია/ფუნქციის შენარჩუნება, ზოგ შემთხვევაში ეფექტი შეიძლება ნაკლებად თვალსაჩინო იყოს.

ჩემს პრაქტიკაში, პაციენტებში, რომელთაც Elevidys-ის გენური თერაპია ჩაუტარდათ, ჯერჯერობით ვხედავ დადებით და იმედისმომცემ შედეგებს.

რადიო თავისუფლება: საქართველოს ჯანდაცვის სამინისტრო საუბრობს რისკებსა და საფრთხეებზე, რაც შეიძლება ახლდეს ამ თერაპიის მიღებას - თუ შეგიძლიათ, შეადაროთ რისკი და სარგებელი?

ანა მელიქიშვილი: FDA-ის 2025 წლის მონაცემებით, განახლებული უსაფრთხოების ზომებით Elevidys-ს იყენებენ მხოლოდ ამბულატორიულ პაციენტებში, 4 წლის და უფროსი ასაკის ბავშვებში, რომელთაც აქვთ დადასტურებული DMD მუტაცია. ეს განახლება შეეხო მხოლოდ არა ამბულატორიულ პაციენტებს, რადგან კვლევებმა აჩვენა რომ ღვიძლის უკმარისობა და ფატალური შედეგი მხოლოდ ამ პაციენტების ჯგუფში აღინიშნა.

ნებისმიერი ძლიერი თერაპიის მსგავსად, Elevidys-საც აქვს რისკები (მაგალითად ღვიძლის გართულებები), თუმცა თანამედროვე პრაქტიკაში, პაციენტები ძალიან ფრთხილად ირჩევიან, მიმდინარეობს ინტენსიური მონიტორინგი, გამოიყენება დამცავი სტრატეგიები (მაგ. სტეროიდები).

ამიტომ დღეს უკვე მიდგომა არის: არა “მაღალი რისკის თერაპია”, არამედ “კარგად მართული ინოვაციური თერაპია”

ჩემი შეფასებით, Elevidys-ი არის პოტენციურად ტრანსფორმაციული თერაპია.

თერაპიის მიზანია სიარულის შენარჩუნება, დამოუკიდებლობის გახანგრძლივება, გულისა და ფილტვის ფუნქციის დაცვა.

პირველად პრაქტიკაში გვაქვს გენური თერაპიის მიდგომა, რომელსაც ერთჯერადი ჩარევით შეუძლია მოგვცეს გრძელვადიანი ეფექტი.

Elevidys-ი არ არის საბოლოო გამოსავალი, მაგრამ არის ძალიან მნიშვნელოვანი ნაბიჯი იმ მიმართულებით, სადაც დიუშენი უკვე შეიძლება მართვადი ქრონიკული დაავადება გახდეს. ეს არის დასაწყისი ახალი ეპოქის, სადაც გენური თერაპია, exon-skipping, ახალი ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები ერთად ქმნის რეალურ შანსს, რომ ბავშვებს უკეთესი და უფრო ხანგრძლივი ფუნქციური ცხოვრება ჰქონდეთ.

რადიო თავისუფლება: საქართველოში უკვე რეგისტრირებულია ე.წ. ეგზონების გამოტოვების, Exon-skipping-პრეპარატები, თუმცა, ჯანდაცვის უწყების მტკიცებით, მხოლოდ რეგისტრაცია არ არის საკმარისი ქვეყანაში ამ პრეპარატების შემოსატანად და უფრო მეტი კვლევები, სიფრთხილე და შესწავლაა საჭირო. როგორ შეაფასებდით exon-skipping პრეპარატებს- რა ტიპის პაციენტებში მუშაობს და რამდენად ახერხებს დაავადების პროგრესის შენელებას?

ანა მელიქიშვილი: Exon-skipping არის მუტაციაზე დამოკიდებული თერაპია, რომლის მექანიზმია დაავადების კურსის გაუმჯობესება კონკრეტული exon-ის „გამოტოვებით“.

ამის მაგალითებია: eteplirsen - exon 51; golodirsen და viltolarsen - exon 53; casimersen - exon 45.

ეს პრეპარატები FDA-მ ძირითადად დისტროფინის (კუნთოვანი უჯრედების შემადგენლობაში შემავალი პროტეინი - რ.თ.) მატების ბიომარკერზე დაყრდნობით დაამტკიცა, ხოლო კლინიკური სარგებლის საბოლოო დადასტურება კვლავ გრძელდება.

პრაქტიკულად, exon-skipping ყველაზე ლოგიკურია იმ პაციენტებში, ვისაც შესაბამისი მუტაცია აქვს და მკურნალობა იწყება შედარებით ადრე, სანამ კუნთის დიდი ნაწილი შეუქცევადად დაზიანდება. ჩემი აზრით, ეს უფრო მეტად დაავადების პროგრესის შენელების სტრატეგიაა, ვიდრე მკვეთრი ფუნქციური გაუმჯობესების თერაპია.

რადიო თავისუფლება: გამოჩნდა სხვა ახალი პრეპარატებიც, როგორიცაა Givinostat და Vamorolone. ეს არის კიდევ ორი მედიკამენტი, რომლის შემოტანასაც ითხოვენ მშობლები. კლასიკურ სტეროიდებთან შედარებით რა სარგებელსა და რა რისკებს ხედავთ მათი გამოყენებისას?

ანა მელიქიშვილი: Givinostat არის არასტეროიდული პრეპარატი. FDA-მ 2024 წელს დაამტკიცა 6 წლის და უფროსი ასაკის პაციენტებში, ყველა გენეტიკური ვარიანტისთვის. მისი მიზანია ანთებისა და კუნთის დაზიანების პროცესის შემცირება.

რისკები მოიცავს მონიტორინგის საჭიროებას, მათ შორის თრომბოციტების, ტრიგლიცერიდებისა და კუჭ-ნაწლავის გვერდითი ეფექტების შეფასებასა და მართვას.

Vamorolone არის შეცვლილი კორტიკოსტეროიდი, რომელიც დამტკიცებულია 2 წლისა და უფროსი ასაკიდან. მიზანია სტეროიდების მსგავსი სარგებლის შენარჩუნება, მაგრამ ნაკლები გვერდითი ეფექტებით, განსაკუთრებით ზრდაზე, ძვლებზე და წონის მატებაზე.

კლასიკურ დეფლაზაკორტთან შედარებით (დღეს, ქართველი პაციენტები სახელმწიფო პროგრამით სწორედ ამ სტეროიდს იღებენ - რ.თ), vamorolone-ის მთავარი მიმზიდველობა არის უკეთესი ტოლერაბელობა, თუმცა გრძელვადიანი რეალური გამოცდილება ჯერ კიდევ გროვდება. უახლესი მონაცემებით, 30 თვის დაკვირვებით, ვამოროლონისა და დეფლაზაკორტის ეფექტიანობა იყო მსგავსი, თუმცა ვამოროლინის გვერდითი მოვლენები იყო ბევრად ნაკლები.

რადიო თავისუფლება: ბოლო 18 დღეა, მშობლები ქვეყანაში თანამედროვე მედიკამენტების შემოტანის მოთხოვნით ღამეებს ათენებენ მთავრობის ადმინისტრაციასთან. რამდენად მნიშვნელოვანია დიუშენის მქონე პაციენტებისათვის დღეს არსებული თანამედროვე მედიკამენტებისა და თერაპიების დროული მიწოდება? მშობლები სწორედ იმაზე წუხან, რომ მათ დრო არ აქვთ, ამ დაავადების შემთხვევაში დრო არ იცდის...

ანა მელიქიშვილი: დიუშენში დრო ძალიან მნიშვნელოვანია. ეს არის პროგრესირებადი დაავადება. რაც მეტი კუნთოვანი ქსოვილი დაიკარგება, მით ნაკლებია მკურნალობის შედეგი. ამიტომ თანამედროვე თერაპიების განხილვა არ უნდა გადაიდოს წლობით მხოლოდ იმიტომ, რომ ისინი „ახალია“.

რა თქმა უნდა, ახალი არ ნიშნავს ავტომატურად უსაფრთხოს, ან ყველასთვის შესაფერისს. სახელმწიფოსა და ჯანდაცვის სისტემის პასუხისმგებლობაა არა მხოლოდ პრეპარატის შემოტანა, არამედ პაციენტის ფრთხილად შერჩევის, მონიტორინგის, დაფინანსებისა და გრძელვადიანი მეთვალყურეობის სისტემის შექმნა.

ასევე ნახეთ

ასევე ნახეთ

• დიუშენის კუნთოვანი დისტროფია ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული და მძიმე გენეტიკური კუნთოვანი დაავადებაა ბავშვებში.
• მსოფლიოში ყოველი 3000 ბიჭიდან 1 ამ სინდრომით იბადება.
• გოგოებში ეს დაავადება იშვიათია.
• დღეს მსოფლიოში დიუშენის სინდრომით დაახლოებით 250 ათასიდან 300 ათას ადამიანამდე ცხოვრობს. საქართველოში ამ დიაგნოზით სულ 100-მდე ადამიანი, მათ შორის, უმეტესობა ბავშვია აღრიცხული.
• ამ დაავადების პირველი ნიშნები 2-5 წლის ასაკში ჩნდება. ბავშვები გვიან იწყებენ სიარულს, უჭირთ სირბილი, ხშირად ეცემიან, უჭირთ კიბეზე ასვლა, სწრაფად იღლებიან თამაშისას.
• დროსთან ერთად დაავადებაც პროგრესირებს. უკვე 6-8 წლის ასაკში ბავშვს კიდევ უფრო მეტად უძნელდება სირბილი, ჩნდება კუნთების ძლიერი სისუსტე.
• 10 წლის ასაკიდან კი ბავშვების უმეტესობა სრულად კარგავს სიარულის უნარს. ისინი ეტლში აგრძელებენ ცხოვრებას. მალევე თავს იჩენს გულისა და ფილტვის დაზიანება და მოზარდებს სუნთქვის აპარატები სჭირდებათ.
• დიუშენის კუნთოვანი დისტროფიით სიცოცხლის ხანგრძლივობა საშუალოდ 20 წლამდეა. თუმცა თანამედროვე მკურნალობის, ახალი მედიკამენტებისა და რეაბილიტაციის წყალობით, სიცოცხლის 10-20 წლით გახანგრძლივება შეიძლება.

ასევე ნახეთ

უკანასკნელ წლებში FDA-მ და EMA-მ დიუშენის კუნთოვანი დისტროფიის სამკურნალოდ რამდენიმე ახალი პრეპარატი დაამტკიცეს. ეს მედიკამენტები ძირითადად გენეტიკურ ან მუტაციაზე მიზანმიმართულ თერაპიას მოიცავს.

ასევე ნახეთ